Om tot een adequaat behandelbeleid te kunnen komen, is het allereerst noodzakelijk alle relevante gegevens over de patiënt, zijn klachten, het beloop daarvan, zijn medische status en psychosociale omstandigheden nauwkeurig vast te stellen en te documenteren. Dit vindt plaats in een onderzoeksprocedure bestaande uit een anamnese, een lichamelijk onderzoek en eventueel een aanvullend onderzoek welke na de eerste intake worden vastgelegd in een uitgebreide brief.
Anamnese
Uitgangspunt voor de anamnese is de hulpvraag van de patiënt of van de verwijzer. Het is nuttig reeds vooraf gegevens over de algemene gezondheid, de klacht zelf alsook eventuele psychosociale factoren beschikbaar te hebben. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van vragenlijsten voorafgaand aan de intake; de zogeheten screen.
Tijdens de anamnese wordt navraag gedaan naar de belangrijkste symptomen van de aanwezige pijn- en bewegingsstoornissen in de hoofd/hals regio. Hoe uitgebreid zijn de aanwezige klachten? Gaat het om een lokaal probleem of zijn er aanwijzingen dat de klachten onderdeel zijn van een systemische aandoening? Pijn wordt nader gekarakteriseerd naar locatie, intensiteit, duur en de mate van beïnvloedbaarheid (bijv. het optreden bij bewegingen van de kaak of bij bewegingen van de nek of bij psychosociale factoren). Gedurende de anamnese moet tevens gekeken worden naar mogelijke factoren die samenhangen met het ontstaan of instandhouden van de klacht. De voorgeschiedenis met betrekking tot (tandheelkundige en medische) behandelingen, medicatie, opnames in het ziekenhuis en doorgemaakte trauma’s, maakt eveneens deel uit van de anamnese. Volgend op de inventarisatie wordt de anamnese nauwkeurige samengevat en beschreven in de brief in afstemming met de patiënt.
Onderzoek
Het lichamelijk onderzoek omvat een algehele inspectie, zowel buiten de mond als in de mond, een nauwkeurig pijn- en bewegingsonderzoek van het kauwstelsel, een bewegingsonderzoek van de nek en een beoordeling van mogelijke relevante occlusale kenmerken.
Het is gewenst recente orthopantomogram (röntgen) beschikbaar te hebben om mogelijke oorzaken van de klachten vast te stellen of uit te sluiten. Eventueel kunnen aanvullende röntgenopnamen of uitgebreider beeldvormend onderzoek (zoals tandfilms, CT, MRI, botscan) geïndiceerd zijn.
Als het lichamelijk onderzoek onvoldoende aanknopingspunten biedt voor het vaststellen van de oorsprong van de pijnklachten, kan het geven van proefanesthesie meer duidelijkheid verschaffen. Bij het vermoeden van een systemische aandoening kan laboratoriumonderzoek noodzakelijk zijn en is verwijzing gewenst. Voor het volledig documenteren van slaapstoornissen is polysomnografie (slaapregistratie) noodzakelijk.
Analyse, interpretatie en prognose
Alvorens tot een behandelplan te komen dient de gnatholoog zich ruim te oriënteren teneinde de gepresenteerde klachten te kunnen duiden en andere (tandheelkundige) problematiek uit te kunnen sluiten. Op deze wijze kunnen de complexiteit van de klachten alsmede het resultaat van eerdere behandelingen, overige aandoeningen, de aanwezigheid van psychosociale factoren en de mate van chroniciteit van de klachten, alsmede de prognose van de behandeling worden ingeschat. Bij een patiënt kunnen meerdere klinische diagnosen tegelijk worden gesteld.
Tevens wordt het verwachtingspatroon van de patiënt aan de realiteit getoetst en zo nodig bijgesteld. Zicht op de prognose van de klachten en een reëel verloop van de behandeling geeft de patiënt een perspectief. Op basis hiervan kan in samenspraak een keuze worden bepaald ten aanzien van het beleid.